در تعریف جراحی لیزری PRK باید گفت که در ابتدای دوران جراحی رفرکتیو لیزری عمل PRK شایع ترین عمل بود که انجام می شد . اما در اواخر دهه نود میلادی که لیزیک معرفی شد محبوبیت PRK کمتر شد ، علت فراگیر شدن لیزیک بهبود سریع تر دید بیماران و بودن درد بودن دوره بعد از عمل بود .
اما امروزه با توجه به برخی مشکلات مرتبط با فلپ در عمل فمتو لیزیک مجدداً عمل PRK مورد توجه قرار گرفته است .اساس هر دو روش برداشتن مقداری از بافت قرنیه به وسیله لیزر اگسایمر است و تفاوت اصلی بین آنها فقدان فلپ در عمل جراحی PRK است .در این روش لایه سطحی قرنیه به نام اپی تلیوم برداشته شده و سپس عمل لیزر انجام می شود . طی مدت سه تا چهار روز اپی تلیوم برداشته شده دوباره بازسازی می شود .ارزیابی های قبل از عمل در این نوع جراحی مشابه لیزیک است
موارد منع نسبی عمل جراحی PRK عبارتند از :
دیابت پیشرفته ، بیماری های بافت همبند مانند روماتیسم مفصلی و لوپوس ، سابقه عفونت تب خال چشم و خشکی شدید چشم ، همچنین بیماران باید چشم پزشک خود را از مصرف داروهای آکوتان ( Accotaneistretinoin ) و سوماتو تریپتان مطلع نمایند .از مسائل مهمی که قبل از تمام اعمال جراحی رفرکتیو با بیماران در میان گذاشته می شود ، خطر پیرچشمی در حوالی 40 سالگی است .بیمارانی که شماره چشم آن ها با عمل رفرکتیو صفر ( Plano ) شده است . ممکن است به علت بروز پیرچشمی مجبور به استفاده از عینک برای مطالعه و کارهای نزدیک باشند .یکی از اقداماتی که می توان به همه بیماران داوطلب عمل رفرکتیو در حوالی 40 سالگی پیشنهاد کرد ، دید تک چشمی یا Monovision است .
در این حالت چشم پزشک بسته به شغل و نیاز های کاری و اجتماعی بیمار یک چشم را برای دید دور و دیگری را برای کارهای نزدیک تنظیم می کند .جراح می تواند قبل از عمل ، این وضعیت را با گذاشتن عینک با شماره های متفاوت روی چشم بیمار شبیه سازی کند . میزان موفقیت این روش درمانی بیش از 50 % گزارش شده است .
آمادگی بیمار قبل از عمل در این نوع جراحی هم مانند لیزیک است بعد از خوابیدن بیمار روی تخت جراحی و آماده سازی پلک و پوست اطراف با بتادین و شستشوی آن ، جراح به کمک الکل لایه سطحی اپی تلیوم را از سایر لایه های قرنیه جدا کرده و بسته به مقدار و نوع عیب انکساری بیمار ، لیزر اگسایمر را به بستر قرنیه می تاباند .در این حالت هم بیمار باید در طول عمل جراحی به نور قرمز یا سبز ( بسته به نوع دستگاه ) نگاه کند .یک علت دیگر از فراگیر شدن مجدد عمل PRK استفاده از داروهای به اصطلاح آنتی متابولیت مانند میتومایسین c هنگام عمل PRK می باشد بسیاری از عوارض شناخته شده عمل جراحی PRK مانند بازگشت شماره چشم ، کدورت و اسکار ناشی از عمل جراحی با استفاده از داروی میتومایسین هنگام عمل کاهش چشمگیری داشته است .
معمولاً این دارو در مواردی که عمق بیشتر از 75 میکرون ( شماره های بیش از 6 دیوپتر ) از سطح قرنیه تراشیده می شود مورد استفاده قرار می گیرد .بعد از خاتمه جراحی ، لنز تماسی نرم به مدت 3 تا 5 روز تا ترمیم اپی تلیوم قرنیه در محل باقی می ماند . جراح معـمولاً قطره های آنتـی بیوتیک اسـتروئید و ترکیبات ضد التهاب غیر استروئیدی را برای کاهش درد تجویز می کند .در عمل PRK در صورتی که به علت ترمیم متفاوت بافت اپی تلیوم ، عیب انکساری باقی مانده از مقدار پیش بینی شده انحراف پیدا کند جراح می تواند با افزایش و یا کاهش مقدار قطره استروئید به بهبود نتیجه عمل رفرکتیو کمک نماید .قطره های استروئیدی در عمل جراحی PRK برای مدت طولانی باید مصرف شود .
بسیاری از چشم پزشکان قطره استروئیدی را برای 3 تا 4 ماه ( روزی یک تا دو قطره ) تجویز می کنند . اگر در معاینات دوره ای جراح متوجه کدورت قرنیه شود ممکن است که مقدار قطره را بیشتر کند .نوعی از کدورت قرنیه وجود دارد که 4 تا 14 ماه بعد از لیزر ایجاد می شود و وابسته به اشعه ماوراء بنفش است .از این رو به همه بیماران توصیه می شود تا در فضای باز از تابش اشعه آفتاب به چشم پرهیز کنند و از عینک های دودی محافظ استفاده کنند .
دید بیمار برای چند هفته پس از عمل تار است و مثل این است که بیمار از داخل غبار و بخار نگاه می کند . دید بیمار به تدریج واضح شده و ظرف چند هفته به دید نهایی می رسد .عوارض این عمل اکثراً شبیه به لیزیک است ، به غیر از عوارض فلپ که در این روش وجود ندارد .یکی از عوارضی که در این عمل نسبت به لیزیک شایع تر می باشد . کدورت و اسکار قرنیه است . این کدورت ممکن است از نقطه نظر بینایی با اهمیت بوده و موجب از دست رفتن دید بیمار شود .
استفاده از قطره استروئید می تواند کمک کننده باشد . در مواردی جراح مجبور است برای برداشتن کدورت از لیزر اگسایمر استفاده کند .آنچه مسلم است جراحی لیزیک نسبت به PRK کدورت کمتری به جا می گذارد . عمل PRK یک جراحی ایمن ، موثر و قابل پیش بینی برای اصلاح نزدیک بینی ، دوربینی و آستیگماتیسم است .از معایب این عمل شدت ناراحتی بیماران بعد از عمل و مدت زمان زیادی است که طول می کشد تا بیمار به دید نهایی خود برسد . همچنین نسبت به عمل لیزیک احتمال کدورت و عفونت قرنیه بیشتر است .با این حال در مواردی نامنظم و نازکی قرنیه و بیماران در معرض ترومای چشمی مانند ورزشکاران PRK نسبت به Lasik ارجع است . همچنین امروزه به کمک میتومایسین بسیاری از عوارض مرتبط با PRK مانند کدورت قرنیه کاهش چشمگیری یافته است .
عارضه خشکی چشم در PRK نسبت به Lasik کمتر دیده می شود و مدت زمان کمتری طول می کشد . علی رغم این تفاوت ها در همه مطالعات نتایج نهایی بینایی در هر دو روش یکسان است .
Custom ablation
در این روش با کمک روش های جدید ، اندازه گیری های سه بعدی از سطح قرنیه بیمار به عمل می آید که به آن ابرومتری ( Aberrometry ) گفته می شود .ابرومتری شکل جزئی و پیچیده تری از سطح قرنیه می باشد . که لحاظ کردن این تغییرات در انجام جراحی رفرکتیو ، می تواند از بسیاری از عوارض عمل جراحی مانند هاله و خیرگی را پیشگیری کند .ابرومتری ها به دو دسته کلی پایین و بالا تقسیم می شوند . ابرومتری های رده پایین که 90 % عیوب انکساری را شامل می شوند ، همان نزدیک بینی ، دوربینی و آستیگماتیسم است .عمل های جراحی در گذشته تنها همین 90 % را درمان می کردند ولی 10 % باقی مانده را امروزه می توان توسط ware front یا custom ablation درمان کرد . بدین ترتیب اصلاح عیوب انکساری بسیار دقیق تر از روش های معمولی لیزر است و می تواند کیفیت دید بهتری برای بیمار فراهم کند .
فرق این روش با روش های عادی ، شبیه تفاوت لباسی است که خیاط با اندازه گیری های دقیق نواحی مختلف بدن فرد می دوزد با لباسی که بر اساس یک سایز کلی از بازار به طور آماده خریداری می شود .دید کنتراست بیماران در این روش نسبت به روش معمولی بهتر است . البته امکان انجام این روش برای همه بیماران به خصوص کسانی که تحت عمل جراحی کاتاراکت و لنز داخل چشمی قرار گرفته اند و یا کسانی که قرنیه بسیار نامنظم دارند فراهم نیست .
همچنین در این روش مقدار بافت بیشتری برداشته می شود ، بنابر این بیمارانی که شماره بالا و قرنیه نازک دارند ، کاندید های خوبی برای انجام این عمل نیستند .در custom ablation ابتدا توانایی فوکوس شعاع های نوری توسط قسمت های مختلف از جلو تا عقب چشم اندازه گیری شده و یک نقشه سه بعدی از این نامنظمی ها که در مسیر نور قرار دارند رسم شده و این اطلاعات به کامپیوتر دستگاه لیزر منتقل می شود و بر اساس آن دستگاه شکل سطح قرنیه را به طریقی تغییر می دهد که تا حد امکان این نامنظمی ها اصلاح شوند .عینک ، لنز تماسی و جراحی های معمول رفرکتیو تنها قادر هستند عیوب انکساری عادی مثل نزدیک بینی ، دور بینی ، آستیگماتیسم را اصلاح کنند .سایر نامنظمی های اپتیکی چشم تنها به وسیله تکنولوژی ware front که در custom ablation به کار می رود قابل اصلاح است .
مزایای احتمالی custom ablation
این روش نه تنها دید بدون عینک بیمار را کامل می نماید و به 20/20 می رساند بلکه باعث کیفیت دید بهتر از نظر افتراق کنتراست ( sensitivity conterast ) و جزئیات ریز نسبت به روش های معمولی می شود .این روش باعث کمتر شدن برخی عوارض معمولی لیزیک مثل مشکلات دید شب ، پخش نور و دیدن هاله اطراف چراغ ها می شود .کیفیت خوب دید بستگی به وجود و نوع انحرافات انکساری رده بالا دارد که مربوط به نامنظمی هایی به غیر از عیوب انکساری عادی است . این انحرافات می تواند باعث مشکلاتی از قبیل کاهش افتراق کنتراست ، مشکلات دید شب و پخش نور، دیدن سایه و هاله اطراف چراغ ها شود .
اگرچه این انحرافات همیشه دید را تحت تاثیر قرار نمی دهند ولی باعث آزار بیماران بعد از عمل می گردند ، بر خلاف روش های معمولی ، custom ablation به شکل Custom PRK نسبت به Custom LASIK کیفیت دید بهتری را برای بیماران فراهم می کند .